特別養護老人ホーム戸田ほほえみの郷
入所申込みについてのお知らせ



　 平成12年度の介護保険制度導入後、特別養護老人ホームへの入所を希望される方が急増して
おり、多数の方が入所を待たれている状態が続いております。
戸田ほほえみの郷におきましては、厚生労働省及び埼玉県の指針に基づいた入所規則により、
入所申込み手続き等を行っております。
この規則に基づく優先入所の順番につきましては、お申込み順ではなく、お申込みの都度、ご
提出して頂きました申込書に基づき、入所の必要性を総合的に評価して決定することとしており
ます。後から申込みされたとしても、入所の必要性が高いと判断された場合は、先の方より早く
入所していただくこととなりますので、お申込み時にはご理解の程お願い申し上げます。


　お申込みの際にお持ち頂く提出書類
（書類のアイコンをクリックすると、印刷できます。）

戸田市内の方
 戸田市以外の方
①入所申込書 申込みにあたってのご案内　　　　　　
戸田ほほえみの郷入所申込書　　　 　A4サイズ×2枚あります　　　　
②認定調査票（写） 戸田市役所２階介護保険課で取得できます。

介護認定調査票の開示申請にあたって　
開示申請書及び委任状　　　　　　　　　　　
 お住まいの市区町村に
お問い合わせ下さい。
③介護保険被保険者証（写） 介護保険で、要介護度1以上の方からお申込み頂けます。
④サービス利用票及び別表
（直近3ヶ月分）（写）		 今まで在宅介護サービスを利用されたことがある方は、お持ち下さい。


書類のダウンロードの方法

申込用紙をダウンロードして印刷される前に、Adobe Acrobat Reader をお持ちかご確認願います。
各種書類を表示・印刷するためには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。ソフトは無料ですので、
お持ちでない方は、下記のロゴをクリックしてダウンロードサイトに移動して下さい。その後、必要なファイルを
ダウンロードしてから、お持ちのパソコンにインストールをお願いします。

ダウンロードはこちらから　　　



入所申込書は、申込書にご記入頂いた内容確認をさせて頂きますので、当施設まで直接ご持参下さい。
また、郵送での受付は行っておりません。



お申込みにあたっての　　　（よくあるお問合せをまとめました）


申込みをしてから、どのくらいで入所できますか？

現在、多くの方がお申込みをされている状態です。また、お申し込みされて、順位が上位の方で
あっても、施設側の空きが出ませんと入所はできません。どの位待てば入所できますとはお約束
はできませんので予めご了承下さい。


入所申込みができる対象者は？

要介護度が1〜5の方が申込み対象となります。


申込みにはいつ行けばよいですか？

申込みは、健康福祉の杜の1階受付にて行います。土・日・祝日を問わず、8：30〜17：30
の時間で受付をしております。お越し頂く際には、事前にお電話でのご連絡をお願い致します。


認定調査票って何ですか？

介護保険の要介護認定を判断する際に、認定調査員がご本人のお身体の状態を調査して
います。その際の調査の控えがお住まいの市区町村で保存されておりますので、写しをお
取り寄せ下さい。市区町村によっては、調査票の開示を行っていないところもありますので、
詳しくは、お住まいの市区町村までお問い合わせ下さい。


サービス利用票及び別表って何ですか？

在宅介護サービスを利用される際には、担当のケアマネージャーが作成した利用票がお
手元にあるかと思われますので、直近3ヶ月分をお持ち下さい。また、今まで在宅介護サ
ービスを利用されたことが無い場合は、利用票はございませんので、お持ち頂かなくて結
構です。


申込みをしてから順位が何番なのかを知りたい場合は？

お申込みを頂いてから、不定期開催ですが、施設内にて入所検討委員会を開催していま
す。委員会では、ご提出頂いたお申込書、添付資料をもとに、点数化して皆様の順位を決
めています。お申込みされてから、約1ヶ月程度を目安に、施設まで順位のお問い合わせ
をお願いします。なお、施設から定期的に順位のご連絡は行っておりませんので、予めご
了承下さい。


一度決定した入所の順番は変動しないのか？

入所のお申込みを頂いた後に、入所検討委員会で決定する順番は、目安となる順位です。
例えば、50番という順位が出た方は、ずっと50番目で待てるというわけではありません。
後からお申込みされた方が、50番よりも早い順番だった場合は、50番の方の順位は下が
ります。申込みされる方がいる度に、常に順番は変動しますので、順番が上がる場合も下
がる場合もあることをご理解の上、ご了承下さい。


申込書を提出してから、要介護度や申込み内容が変わったときはどうすればよいか？

申込書を提出されてから、要介護度、ご本人のお身体の状況、介護者の状況などで変更が、
あった場合、入所の順番が変わる場合がございますので、ご連絡をお願いします。
また、要介護度が変更になった場合は、介護保険被保険者証の写しをご提出下さい。



※その他、ご不明な点がごさいましたら、直接施設にお越し頂くか、お電話にてお問い合わせ下さい。

　　住所：戸田市大字上戸田5番地の4
特別養護老人ホーム戸田ほほえみの郷
電話：048−432−2222（代表）